T.C.

Adalet Bakanlığı

Adli Sicil ve İstatistik Genel Müdürlüğüne

ANKARA

Hakkımda verilen cezalar infaz edilmiş ve yasal süreler geçmiş olmasına rağmen halen adli sicil kaydımda bu bilgiler yer almaktadır. Bu kayıt iş ve sosyal hayatımı olumsuz etkilediğinden adli sicil / arşiv kaydımın silinmesini saygılarımla arz ve talep ederim.

…. / …. / …..

Adı ve Soyadı

      İmza

Kimlik Bilgileri:

T.C. No : ………………………………………….……………………….. 

Adı : ………………………………………………………………….

Soyadı : ………………………………………….………………………..

Ana Adı : ………………………………………….………………………..

Baba Adı : ………………………………………….………………………..

Doğum Yeri : ………………………………………….………………………..

Doğum Tarihi : ………………………………………….………………………..  

İletişim bilgileri

Telefon   : …………………………………………………………………

Adres     : …………………………………………………………………

        ………………………………………………………………….

Not:

Başvuru dilekçesine nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi fotokopisi ile varsa adlî sicil kayıt örneği (elinizde mevcut ise) eklenmesi gerekmektedir.